序

号

材料内容

是否通过（全部通过的填写“是”）

评选人签名

1

学历、职称、教师资格、年度考核达标情况

2

教学工作量、进修培训、顶岗情况、班主任工作、教学能力考核达标情况

3

个人荣誉、学生指导获奖达标情况

4

公开课、评优课、教学比赛达标情况

5

课题研究或教改实验达标情况

6

发表论文或课改成果达标情况

小 组

评 定

意 见

学 校

评 定

意 见